Für die Kostenübernahme eines Krankenbetts beziehungsweise Pflegebetts kommt sowohl die Krankenkasse als auch die Pflegekasse in Frage.
Wer ist der zuständige Kostenträger? - Eine Übersicht
Wer ein Krankenbett benötigt, braucht eine entsprechende ärztliche Verordnung. Es muss vermerkt werden, dass ein „behindertengerechtes Bett“ verordnet wird. Vorrangige Leistungspflicht hat die Krankenkasse.
Im Fall einer Pflegebedürftigkeit können die Kosten für ein Pflegebett aber auch von der Pflegekasse übernommen werden, sofern die Voraussetzungen vorliegen. Die nachrangige Zuständigkeit der Pflegekasse zur Hilfsmittelversorgung (sonst ist es die Krankenkasse) besteht somit nur dann, wenn der Behinderungsausgleich weitestgehend in den Hintergrund tritt und die Pflege allein oder schwerpunktmäßig im Vordergrund steht. Der Anspruch kann nach Paragraf 40 Absatz 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) gegeben sein, wenn es im konkreten Einzelfall allein
- um die Erleichterung der Pflege (1. Variante),
- um die Linderung von Beschwerden der versicherten Person (2. Variante) oder
- um die Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung (3. Variante) geht.
Zudem muss die Leistung notwendig und zweckmäßig sein. Für die Erstattung eines Pflegehilfsmittels aus der Pflegeversicherung ist es mithin entscheidend, dass es nicht vorwiegend dem Behinderungsausgleich dient. So kann auch bereits im Rahmen einer Pflegebegutachtung der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) vermerken, dass ein höhenverstellbares Pflegebett benötigt wird, um die häusliche Pflege zu erleichtern. Mit dem Pflegestärkungsgesetz II müssen Pflegebedürftige für Hilfs- und Pflegehilfsmittel künftig keinen gesonderten Antrag mehr stellen, wenn der Gutachter das jeweilige Hilfsmittel empfiehlt und die pflegebedürftige Person mit der Empfehlung einverstanden ist. Die Empfehlungen werden in dem Gutachten festgehalten und automatisch der Pflege- beziehungsweise Krankenkasse weitergeleitet. Sie gilt dann bereits als Antrag auf Leistungsgewährung, sodass eine ärztliche Verordnung in diesen Fällen nicht mehr erforderlich ist.
In jedem Fall ist es ratsam, vor Anschaffung eines Pflege- oder Krankenbetts eine Genehmigung durch den Kostenträger (Krankenkasse oder Pflegekasse) einzuholen. Wer sich das jeweilige Hilfsmittel ohne vorherige Kostenübernahme kauft oder bestellt, läuft Gefahr, keine Kostenerstattung zu erhalten.
Sofern der Pflegebedürftige nicht daheim oder in einer ambulant betreuten Wohnanlage sondern in einem Pflegeheim untergebracht ist, ist der Heimträger vorrangig zuständig. Er ist verpflichtet, das in Rede stehende Pflegebett (oder sonstige Pflegehilfsmittel, wie etwa einen Rollstuhl) dem Pflegeheimbewohner zur Verfügung zu stellen.
Wer hat Anspruch auf ein Pflegebett zu Hause?
Es gibt ein Pflegeversicherungsgesetz, welches die Aussage im § 40 SGB XI trifft, „der Einsatz von Pflegehilfsmittel soll die häusliche Pflege erleichtern und die Beschwerden lindern“.
Der Einsatz dieser Hilfsmittel sollte auch noch eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen. Eine ärztliche Verordnung war in diesem Gesetz ausdrücklich nicht vorgesehen. Der Einsatz eines Pflegehilfsmittels soll die Funktion haben, dass der Pflegebedürftige seine Selbstständigkeit und Selbsthilfefähigkeit bei den gewöhnlichen und wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens erfahren kann.
Das Ziel in diesem Gesetz ist, dem Pflegebedürftigen eine Möglichkeit zu bieten, relativ gering in eine Abhängigkeit von Dritten zu gelangen.
Nun gibt es aber Pflegekassen die für diesen Part der Bereitstellung eines Hilfsmittels in Form eines Pflegebettes eine Hürde für die Pflegebedürftigen die zu Hause gepflegt werden aufgebaut haben, trotz klarer Pflegeeinstufung gemäß das SGB XI. Jetzt müssen die Versicherten wunderliche Fragen beantworten, ob der Pflegebedürftige bettlägerig ist, an welchem Ort die Körperpflege durchgeführt wird, ob die Einnahme der Mahlzeiten außerhalb des Bettes eingenommen werden, wie es mit der Kontinenz ausschaut und ob denn ein Wechsel der Inkontinenzartikel innerhalb des Bettes erfolgen muss.
Wenn die Begründungen des Pflegehaushaltes nicht ausreichen, dann wird auf ein handelsübliches Seniorenbett verwiesen. Mit dem Vermerk, dieses sei ein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens und kann von der Pflegekasse nicht finanziert werden. Nun kann man das SGB XI drehen und wenden, solche Grundbestimmungen sind nicht fixiert worden, für die Bereitstellung eines Pflegebettes. Der Grundaspekt, dass für die Pflegekassen die häusliche Pflege für alle Beteiligten wirtschaftlich durch die Bereitstellung eines Pflegebettes viel günstiger darstellen lässt, wird vollkommen außer Acht gelassen.
Die Vorteile sind klar ersichtlich:
- Eigenmobilitätsförderung des Pflegebedürftigen
- Sturzminderung
- Rückenschonendes Arbeiten für die Pflegepersonen bei den Transfers und Pflegeverrichtungen
Der Pflegebedürftigenhaushalt ist mit solchen Fragestellungen erschüttert und wird sich nicht weiter, trotz der ihnen zustehenden Gesetze, um eine Bereitstellung eines Pflegebettes bemühen und in Eigenleistung treten. Still und leise gewinnt so die entsprechende Pflegekasse durch die Nichtbereitstellung – aber die Folgekosten, entstanden durch Überlastung oder Stürze, werden auf die Krankenkasse abgewälzt. Gespart wird nicht!
Die Autorin Frau Christine Schmidt ist Geschäftsführerin von PREMIO ,
§ 40 SGB XI Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
(1) Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Die Pflegekasse überprüft die Notwendigkeit der Versorgung mit den beantragten Pflegehilfsmitteln unter Beteiligung einer Pflegefachkraft oder des Medizinischen Dienstes. Entscheiden sich Versicherte für eine Ausstattung des Pflegehilfsmittels, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht, haben sie die Mehrkosten und die dadurch bedingten Folgekosten selbst zu tragen. § 33 Abs. 6 und 7 des Fünften Buches gilt entsprechend.
(2) Die Aufwendungen der Pflegekassen für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel dürfen monatlich den Betrag von 40 Euro nicht übersteigen. Die Leistung kann auch in Form einer Kostenerstattung erbracht werden.
(3) Die Pflegekassen sollen technische Pflegehilfsmittel in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen. Sie können die Bewilligung davon abhängig machen, daß die Pflegebedürftigen sich das Pflegehilfsmittel anpassen oder sich selbst oder die Pflegeperson in seinem Gebrauch ausbilden lassen. Der Anspruch umfaßt auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Pflegehilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der Pflegehilfsmittel mit Ausnahme der Pflegehilfsmittel nach Absatz 2 eine Zuzahlung von zehn vom Hundert, höchstens jedoch 25 Euro je Pflegehilfsmittel an die abgebende Stelle zu leisten. Zur Vermeidung von Härten kann die Pflegekasse den Versicherten in entsprechender Anwendung des § 62 Abs. 1 Satz 1, 2 und 6 sowie Abs. 2 und 3 des Fünften Buches ganz oder teilweise von der Zuzahlung befreien. Versicherte, die die für sie geltende Belastungsgrenze nach § 62 des Fünften Buches erreicht haben oder unter Berücksichtigung der Zuzahlung nach Satz 4 erreichen, sind hinsichtlich des die Belastungsgrenze überschreitenden Betrags von der Zuzahlung nach diesem Buch befreit. Lehnen Versicherte die leihweise Überlassung eines Pflegehilfsmittels ohne zwingenden Grund ab, haben sie die Kosten des Pflegehilfsmittels in vollem Umfang selbst zu tragen.
(4) Die Pflegekassen können subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 4 000 Euro je Maßnahme nicht übersteigen. Leben mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung, dürfen die Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des gemeinsamen Wohnumfeldes einen Betrag in Höhe von 4 000 Euro je Pflegebedürftigem nicht übersteigen. Der Gesamtbetrag je Maßnahme nach Satz 3 ist auf 16 000 Euro begrenzt und wird bei mehr als vier Anspruchsberechtigten anteilig auf die Versicherungsträger der Anspruchsberechtigten aufgeteilt.
(5) Für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, die sowohl den in § 23 und § 33 des Fünften Buches als auch den in Absatz 1 genannten Zwecken dienen können, prüft der Leistungsträger, bei dem die Leistung beantragt wird, ob ein Anspruch gegenüber der Krankenkasse oder der Pflegekasse besteht und entscheidet über die Bewilligung der Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel. Zur Gewährleistung einer Absatz 1 Satz 1 entsprechenden Abgrenzung der Leistungsverpflichtungen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung werden die Ausgaben für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel zwischen der jeweiligen Krankenkasse und der bei ihr errichteten Pflegekasse in einem bestimmten Verhältnis pauschal aufgeteilt. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt in Richtlinien, die erstmals bis zum 30. April 2012 zu beschließen sind, die Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel nach Satz 1, das Verhältnis, in dem die Ausgaben aufzuteilen sind, sowie die Einzelheiten zur Umsetzung der Pauschalierung. Er berücksichtigt dabei die bisherigen Ausgaben der Kranken- und Pflegekassen und stellt sicher, dass bei der Aufteilung die Zielsetzung der Vorschriften des Fünften Buches und dieses Buches zur Hilfsmittelversorgung sowie die Belange der Versicherten gewahrt bleiben. Die Richtlinien bedürfen der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit und treten am ersten Tag des auf die Genehmigung folgenden Monats in Kraft; die Genehmigung kann mit Auflagen verbunden werden. Die Richtlinien sind für die Kranken- und Pflegekassen verbindlich. Für die nach Satz 3 bestimmten Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel richtet sich die Zuzahlung nach den §§ 33, 61 und 62 des Fünften Buches; für die Prüfung des Leistungsanspruchs gilt § 275 Absatz 3 des Fünften Buches. Die Regelungen dieses Absatzes gelten nicht für Ansprüche auf Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel von Pflegebedürftigen, die sich in vollstationärer Pflege befinden, sowie von Pflegebedürftigen nach § 28 Absatz 2.
